屈传强医生的科普号

青年卒中的常见病因及危险因素青年卒中是指年龄在35岁以下的青年人发生的脑卒中。国内一项流行病学调查结果显示，青年卒中占全脑卒中的9．77％ ，以缺血性卒中为主，其中男性居多。近来青年缺血性卒中的发病率有明显的上升趋势，尽早发现青年卒中的病因，对预防和治疗有非常重要的意义。本文就青年卒中发生的常见病因及危险因素综述如下。1 动脉粥样硬化多数学者认为 ，青年脑卒中的主要原因是动脉粥样硬化。文献报道 ，青年卒中患者，如果临床上找不到明显病因，但脑动脉造影示动脉近端有不同类型和程度的斑块，可以认为是由动脉粥样硬化所致。这与越来越多的青年人血脂代谢异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟，从事紧张的工作以及进食高热量饮食有关。Kitter SJ等 对428例首发青年卒中患者病因研究发现大动脉粥样硬化占3．8％ ，常为颈动脉或基底动脉狭窄，因而指出动脉粥样硬化是造成颅内动脉狭窄的最主要原因。2 非动脉硬化性血管病变2．1 夹层动脉瘤 为头颈部血管内血液穿透至血管内膜下继发血肿并沿血管长轴在血管壁间纵向扩展一段距离而形成。常伴有血管壁问纵向扩展一段距离而形成的，常伴有血管内膜的撕裂。文献报道 ，本病在35岁以下卒中患者中占26％ ，引起颈部血管夹层动脉瘤最常见的原因是外伤。此外结缔组织疾病Elhers—danlons病Ⅳ型也易患夹层动脉瘤。2．2 Moyamoya病 又称烟雾病、脑底异常血管网症。本病病因不清，先天性和获得性证据都有发现，本病多发于亚洲，以日本多见，常累及儿童，青壮年，以女性多见。本病临床表现变异较大，20岁以下患者多为缺血表现，以发作性肢体无力或偏瘫症状多见，可左右交替，反复发作，也可由一侧发展为双侧瘫痪。20岁以上患者以蛛网膜下腔出血多见，这是因为血管闭塞后，近端压力增高，易使脆弱而壁薄的侧支循环血管网或穿通小血管破裂所致。脑动脉造影是最可靠的诊断方法，MRI和MRA的联合应用可以更好地确定伴随的血管网以及深穿支供血范围内的小梗塞灶。2．3 Takayasus动脉炎 又称原发性或非特异性主动脉炎、主动脉弓综合征、无脉症。以东方人和青年女性常见，国人发病率高。本病为自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症疾病，受累动脉的狭窄或闭塞，可造成心、肺、脑、脊髓、肾、消化系统以及周围组织和器官的损害。临床上缺血性脑血管病可表现为TIA、脑梗死、腔隙性脑梗死、分水岭梗死。李裕茂通过对38例青年脑梗死患者临床分析发现，脑动脉炎使血管狭窄或闭塞导致脑梗死，引起青年卒中，说明脑动脉炎可能是青年卒中的诱因。2．4 纤维肌肉发育异常本病的病理特征为血管的发育异常，是一种先天性中胚层疾病，多见于女性患者血管平滑肌和纤维细胞变性，动脉呈节段性狭窄和扩张，狭窄部分动脉内膜和外膜下的纤维增生，扩张部分则肌肉变薄或消失，弱力纤维断裂，易并发动脉瘤。其脑动脉造影有一种特征性表现：(1)动脉呈典型串珠样改变；(2)血管狭窄伴或不伴有收缩，在血管狭窄节段伴有动脉瘤样扩张；(3)动脉壁非环形损害时可呈憩室样、平滑或有皱褶的袋状。凡青中年卒中伴高血压者，应常规进行脑动脉造影，特别对一些青年女性伴有原因不明的头痛、耳鸣、眩晕、心律不齐及晕厥症状时，应考虑此病的诊断。2．5 感染性血管病脑基底动脉的急、慢性感染，如结核、梅毒均可引起血栓形成，HIV感染与卒中有密切关系，因HIV感染患者易患脑膜炎和蛋白S缺乏症，其对所有类型卒中均有较高的发病危险。Nagaraja等研究证实青年卒中患者呼吸道感染以咽部溶血性链球菌常见。3 心脏疾病心源性脑卒中在青年卒中较为常见。文献报告心源性卒中在各种原因引起的青年卒中占11．5％ 25．8％ 。过去，风湿性心脏病是卒中最常见的原因。近l0余年来，随着预防和治疗的进展，风湿性疾病发病率下降，瓣膜病、卵圆孔未闭和心律失常则为心源性卒中的最常见原因，心肌梗死、心脏室壁瘤、心肌病、心房黏液瘤亦是青年人卒中的病因，Schaf 已确认二尖瓣脱垂与脑卒中有密切关系，二尖瓣脱垂的房壁血栓脱落及血小板的高凝状态以及并发的细菌性心内膜炎和心律失常均可引起脑卒中。卵圆孔未闭约占青年心源性脑卒中的35％ 45％ 。4 血液成分异常疾病4．1 抗磷脂抗体综合征是以反复习惯性流产、血小板减少、网状青斑、反复静脉血栓及抗磷脂抗体(APL)阳性为特征的一组临床综合征。越来越多的研究表明 ，APL是青年卒中的重要危险因素之一，APL阳性的缺血性脑卒中患者普遍有首次发病年龄轻，合并其它危险因素少，易复发和多灶性等特征。Bokristensen等研究发现，青年卒中患者中4．7％发现血中APL增高。4．2 血小板异常血小板异常的疾病，可因为血小板质和量的异常及毛细血管脆性增高而引起出血，也可因为血小板异常聚集和释放活性物质而形成微血栓，进而发展为血栓形成。4．3 镰状细胞贫血镰状细胞贫血的患者红细胞内含有异常血红蛋白S，细胞僵硬，变性能力差，可阻塞微循环引起梗死。4．4 蛋白C和蛋白S缺乏症蛋白C系统是体内平衡凝血过程、防止血栓形成的重要天然抗凝系统，其缺乏易造成血液的高凝状态，从而诱发缺血性脑卒中发生。5 偏头痛偏头疼造成血管痉挛，血小板功能亢进和血黏度增高，增加卒中发生的危险，其中以大脑后动脉的梗死最为多见。6 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症(HCY)是脑血管病的一个独立危险因素。脑血管病患者尤其是青年卒中患者，常伴有血浆HCY浓度增高，一项涉及1200例和相应对照的流行病学研究资料显示轻、中度HCY血症明显增加脑血管病发病的危险性，并与脑卒中的严重程度成正相关 。7 其 它7．1 口服避孕药 口服避孕药中雌激素可影响糖、脂肪代谢而使血脂升高，使血中多种凝血因子升高，血黏度升高，造成血液高凝状态，引起脑卒中。7．2 妊娠其机制为血管痉挛和血液高凝状态的存在，导致了缺血性中风的发生，占全部青年人卒中的5％ 。有报道妊娠和围产期妇女脑卒中危险性较同年龄组高13倍。7．3 吸烟、饮酒 吸烟和被动吸烟是卒中危险因素中可干预的危险因素。Whisnane MD等 通过对住院的所有脑梗死患者统计，青年脑梗死患者的发病率与危险因素进行分析，结果发现发病率最高的危险因素为吸烟。酗酒是青年脑卒中的又一危险因素。有报道对16～40岁首发缺血性脑卒中患者的调查结果显示，嗜酒和偶然酗酒发生缺血性脑卒中的可能性相等，发病前24h内摄人乙醇超过40g是脑卒中的触发因素。7．4 遗传因素 分子遗传学的发展，特别是与青年卒中有关的遗传性脑血管病方面的研究进展，为诊断和防治青年卒中提供了新的依据。研究表明青年卒中患者中遗传因素的影响更为重要。传统缺血性卒中危险因素如高脂血症、肥胖、高血压、糖尿病等在青年缺血性卒中发病中也有着重要作用，其防治措施正逐步受到重视。总之，青年卒中的危险因素复杂多样，必须有效的预防和治疗其病因及危险因素，以减少青年人卒中的发生，提高青年人的生活质量。

《中国卒中宣言》2011年10月29日是第6个世界卒中日，由卫生部主办，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会、全国脑血管病防治研究办公室承办的"脑卒中筛查与防治走进医院、走进社区、走进乡村"暨"关注卒中——健康中国行"系列活动启动。此次活动的主题为"关注卒中，立即行动！"，旨在呼吁全社会重视卒中防控，积极推进脑卒中筛查与防治工作。同时，启动仪式上发布了《中国卒中宣言》。《中国卒中宣言》由卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内心脑血管病相关领域知名专家共同起草。旨在唤醒全社会对脑卒中危害的认识，提出了脑卒中可防可控的5项简易措施，呼吁广大医务工作者肩负起使命，动员全社会力量共同参与，竭尽全力控制发病之风险，扶助健康之完美，为降低我国卒中发病率、致残率与死亡率，为维护人民群众的健康权益、促进社会和谐而不懈努力！国民健康"头号杀手"脑卒中俗称中风，它对人类的生命健康造成了极大的威胁和损害。世界卫生组织WHO的最新数据表明，全球每6秒钟就有一个人发生脑卒中，其中绝大部分患者因此而致残，如偏瘫、失语、失明等。目前，它已成为我国位居第一的致病死因，发病率是心肌梗死的4~6倍，而且致残率和复发率也非常高，30%的患者在第一次发病的时候就被夺去了生命，这就是被称为我国国民健康"头号杀手"的脑卒中。根据王陇德院士给出的多国组织的脑卒中MONICA研究结果，我国脑卒中正在以每年近9%的速率上升，在亚太地区，中国脑卒中发生率是最高的，发病死亡率甚至高于欧美等发达国家。WHO对中国脑卒中死亡情况做了预测，如果死亡率维持不变的话，到2030年我国将有近400万人死于脑卒中；如果死亡率有1%的增长，到2030年我们将会有近600万人死于脑卒中。远离"头号杀手"防控最关键脑卒中筛查与防治是一项重大的国民健康工程，中国工程院院士、中华预防医学会会长王陇德说："对于脑卒中这种慢病，目前我国还没有明确的防控策略，而且也缺少相应的技术人才，国民防治知识缺乏。所以，广大民众要远离脑卒中的威胁，就必须加强健康意识，把住预防的关口，只要早发现、早诊断、早治疗，脑卒中没有我们想象得那么可怕。"对于脑卒中的预防，专家王拥军特别强调一级和二级预防的概念。一级预防，是指预防引发脑卒中的危险因素，只要积极控制这些危险因素，就能使脑卒中不发生或推迟发生。如有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖的人，就需要格外注意防止脑卒中的发生。而二级预防，是指患者已经发生过脑卒中，这时需要采取积极的措施。实际上，得过一次卒中，五年内第二次卒中的机会将是30%，王拥军专家还表示，如果这1/3的人通过医学干预后被拯救，也就是不再得同一种疾病，这种医学干预叫二级预防，其意义重在减低致残率，提高患者生存质量。二级预防与一级预防在控制危险因素上有很多相似，不同的是控制的程度要求不一样，比如说，一级预防要求血脂降到一个水平，而二级预防则对血脂的下降要求更高。此外，二级预防必须加强抗血小板药物的应用，阿司匹林因为安全有效且价格低廉一直作为首选药物，承担了长期的防御工程。因此，二级预防比一级预防的强度更大。然而现在，二级预防仍是一块不够坚固的盾牌。有研究显示，脑卒中出院90天的患者，有近1/3未继续使用阿司匹林。因此，二级预防的工作依然任重道远。专家支招——"四架马车"防卒中随着天气转冷，冬季即将来临，又到了脑卒中的高发季节，在健康讲堂中，李小鹰专家特别提醒对于有脑卒中危险因素的人群，能够及时发现预警信号非常重要，并向大家推荐日常生活中预防脑卒中的四驾马车：1.管好嘴：注意饮食控制；2.迈开腿：长期坚持运动；3.开怀笑：保持良好的心情；4.用好药：每天坚持服用小剂量"阿司匹林"可有效预防脑卒中。《中国卒中宣言》全文让我们以生命的尊严，传递给全社会一项重要共识——卒中已成为威胁人类生命、健康和生活质量的灾难。关注卒中，立即行动！脑卒中（俗称中风，包括脑梗死和脑出血）是一种急性脑血管病，具有发病、致残、死亡和复发率高的特点。据世界卫生组织统计，全世界每6个人中就有1人可能罹患卒中，每6秒钟就有1人死于卒中，每6秒钟就有1人因卒中而永久致残。在我国，卒中已成为居民第一位死亡原因，是人民群众生命健康的第一杀手。更为严重的是，我国有糖尿病人近1亿，高血压患者2.2亿，血脂异常者2亿，超重和肥胖者2.4亿，吸烟者3.5亿，卒中高危人群数量惊人。让我们唤醒专业人士和公众的警觉，为了生命健康，为了千家万户远离危险和忧患，向卒中宣战！卒中可防可控！我们郑重向广大民众提出5项简易措施：认知高血压、糖尿病、血脂异常等卒中危险因素；进行体力活动及常规锻炼；健康饮食，避免肥胖；戒烟限酒；学会识别卒中预警症状和应对方法。脑卒中筛查与防治是一项重大国民健康促进工程，需要各级卫生部门、医疗机构、医务工作者同心协力，提高防控意识，构建全国脑卒中筛查与防治网络体系，普及健康科普知识，倡导健康生活方式，开展卒中高危人群筛查，进行早期诊断与干预，改进治疗和康复现状，加强其发病机理及防控管理科学研究。"健康所系，性命相托"。让我们肩负起使命，动员全社会力量共同参与，竭尽全力控制发病之风险，扶助健康之完美，为降低我国卒中发病率、致残率与死亡率，为维护人民群众的健康权益、促进社会和谐而不懈努力！

预防脑卒中，从今天开始2013年10月29日是第八个世界卒中日，今年的主题是“预防脑卒中，从今天开始”，口号是“了解中风，积极干预”。我国每年有250万中国人新发卒中，脑卒中每年死亡165万人，现存脑卒中病人700多万，发病率每年上升8.7%，甚至“赶超”了GDP的增长速度！每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币，2008年我国死因回顾调查：脑卒中为死亡第一位原因。1、什么是脑卒中脑卒中又称“脑中风”，是指颅内突发血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病，可以分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中两大类。脑卒中发病率高、致残率高、死亡率高，复发率高，给社会、家庭带来极大的痛苦和负担。2、致病危险因素⑴主要危险因素①高血压或者正在服用降压药物；②胆固醇血症或者正在服用降血脂药物；③糖尿病；④年龄超过50岁、男性。⑵一般危险因素①心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病；?②呼吸睡眠暂停；?③直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）；④吸烟、大量饮酒；⑤缺乏体育运动，每周不能坚持做3次（每次至少20-30分钟）；⑥膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多、肥胖；⑦牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落；⑧缺血性眼病史、突发性耳聋；3、早期临床表现⑴一侧面部或者上下肢体突然感到麻木、无力、口角歪斜、流口水；⑵突然说话困难或听不懂别人说话；⑶短暂性的视力障碍、一过性的黑朦、视力模糊；⑷突然眩晕、或者跌倒；⑸突发对近期的事情遗忘；⑹出现难以忍受的头痛，恶心、呕吐；?⑺看东西成双影；⑻发音、吃饭困难，饮水呛咳，说话舌头发笨；?⑼走路不稳，左右摇晃不定，动作不协调，肝潜阳法，治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补。4、高危人群综合预防措施⑴定期进行体格检查，着重了解血压、血糖、血脂及体重的指数；?⑵有危险因素时及时咨询脑血管病专科医生给予指导和治疗；⑶戒除不良生活习惯，如吸烟、酗酒、熬夜等；⑷合理饮食，应低盐、低脂肪、低糖、低胆固醇，适量蛋白质、脂肪、丰富维生素及微量元素饮食；⑸适当增加活动量，科学锻炼，控制体重，避免肥胖；⑹保持大便通畅，注意气候变化，老年人冬天因注意头部保暖，夏天注意防署，多饮水每天最少800ML以上为宜；⑺调整生活方式，劳逸结合，保证充足的睡眠，心情舒畅，情绪稳定，避免过劳，切忌激动、暴躁；?⑻积极治疗，严格控制高血压、糖尿病、高脂血症，定期在脑血管病门诊随访。

脑卒中在人类死亡原因序列中明显前移，成为三大主要死亡原因之一，中国卫生统计数据表明，脑卒中已成为我国第一大死亡原因。脑卒中防治是卫生工作中的一项重要课题，已引起国内外医学界特别是神经科学界的重视。以往缺血性卒中二级预防指南没有对他汀类药物的推荐，随着2006年SPARCL研究的发表，随后各国对卒中二级预防指南都做了更新，正式推荐缺血性卒中二级预防他汀类药物的治疗。根据SPARCL等研究及一些他汀的荟萃分析，我们可得出如下结论：他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险；他汀用于卒中二级预防，获益远大于风险，2007年《Stoke》杂志上曾将他汀类药物和抗血小板、降压药物并称为卒中二级预防的 “三大药物”。伴随近20年的他汀循证历史，已经奠定了他汀类药物抗动脉粥样硬化治疗的重要地位。根据《中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》中关于血脂治疗的推荐：当缺血性卒中/TIA患者，合并糖尿病时，根据危险分层属于极高危病人，应进行强化他汀治疗，LDL-C目标水平是<2.07mmol/L(80mg/dl)，降低幅度>40%。他汀不仅降低LDL-C水平，还具有抗炎、抗氧化、抗血栓和血管内皮保护等降脂外的作用，来抗动脉粥样硬化，逆转或稳定斑块，综合他汀的这些作用，在临床上不仅降低了各种血管事件的复发，也改善了患者的临床预后，临床观察及一些研究资料都证实了这一点。因此，他汀被作为防治心脑血管疾病的基石性药物是非常合理的。然而，针对不同病人导致的脑卒中，应采取不同的合理的他汀类药物治疗，下面就这一问题分别讨论：一、 缺血性卒中/TIA患者合并高血压病高血压作为脑血管疾病的重要危险因素，一旦患有高血压，这部分病人一般是中危的病人，合并多个其他危险因素则属于高危患者。因此，绝大多数高血压合并血脂异常者为缺血性脑卒中的高危患者，对这部分病人需要积极的干预血压和血脂。缺血性卒中进行二级预防的三大基石：抗血小板药物、降压药物、他汀类药物。如果卒中病人的总胆固醇水平和LDL-C水平都比较高，即使伴有高血压，也应该使用他汀治疗。但应该注意控制好血压水平，因为在高血压尤其严重高血压(2期高血压)的病人，使用他汀出血风险会明显增加。这点类似高血压病人使用抗血小板药物，使用的前提是一定要控制好血压水平。当高血压病人同时伴有颈动脉不稳定斑块时，有微栓子产生，应立即启动强化他汀治疗，把LDL-C水平降低到2.07mmol/L以下。根据SPARCL研究分析，当患者具有脑出血史或是严重高血压时，脑出血风险会明显增加，此时要谨慎应用他汀；但总体来说，应用他汀带来的大血管获益是远远大于风险的，并不增加出血性卒中风险。在一些抗血小板的研究分析中，也发现对于那些有微出血的病人使用抗血小板药物，要比那些未使用的病人，预后要好。这提示我们对这类病人，不应该因为发现有微出血就立即拒绝他汀治疗，而应评估一下使用他汀的获益和风险，控制好可能引发出血风险的一些危险因素，当获益远大于风险时，就应该选择他汀类药物，同时尽量避免大剂量他汀。目前控制高血压，为使血压达标，大部分患者需要联合降压治疗。一般收缩压在160mmHg以上时，就需要两种药物小剂量联合应用。比较优化的降压联合治疗方案第一个是CCB类加ARB类，第二个是CCB类加ACEI类，这两种方案不仅降压效果好，对代谢也没有不利影响；第三个是ACEI加上小剂量利尿剂，第四个是ARB加小剂量利尿剂，这些都是比较好的联合方案，具体应用哪种组合可以根据患者的病情和耐受情况来选择。对于有些高血压患者的血脂水平虽然在正常上限范围内，但由于同时伴有糖尿病，或者冠心病等，按照危险分层，这部分患者属于心血管风险的高危患者，血脂对于他来说已经是一种不利因素，这时候也应启动调脂治疗。低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）应降到2.6mmol/L以下，如果血脂水平原来已在这个范围内，那么LDL-C水平应在原有基础上再降低30%～40%，这样才能获得最大的心血管保护，这个获益是在降压获益的基础上进一步获得的。二、缺血性卒中/TIA患者合并糖尿病当缺血性卒中/TIA患者，合并糖尿病时，根据危险分层属于极高危病人，应进行强化他汀治疗，LDL-C目标水平是<2.07mmol/L(80mg/dl)，降低幅度>40%。2010年Lancet发表一项meta分析，表明他汀治疗轻微增加新发糖尿病的风险，但进一步分析发现：糖尿病增加与老龄有关，与LDL-C降低关系不大。Lancet同期述评谈到，虽然糖尿病是他汀治疗新的风险，然而他汀的保护作用不容置疑，其降低冠心病、脑卒中风险的获益远远超过新发糖尿病风险的增加。荟萃分析也显示，糖尿病患者、新发糖尿病患者及无胰岛素抵抗或糖尿病前期患者在患病率和死亡率降低方面有相同的获益；所以对于糖尿病前期及糖尿病患者仍应继续给予他汀治疗，来降低心血管疾病的发生。三、缺血性卒中/TIA患者合并颈部斑块对临床症状经常反复发作的患者，我们应首先结合超声或核磁等影像学手段鉴别患者斑块稳定或不稳定的情况，如果不选择血管介入或颈动脉内膜剥脱手术时，首先要进行药物治疗，抗栓加强化他汀治疗，及其他危险因素的控制。易损斑块患者属极高危的，对这类患者应积极全面地干预，若无反指征应用三大基石药物是很有必要的，在应用他汀时应强化他汀治疗并持续一段时期，因他汀除降脂外，还具有稳定甚至逆转斑块的作用。另外，应积极防治其他危险因素如吸烟、糖尿病、肥胖等。C反应蛋白是反映机体非特异性炎症反应的一个指标。已经证实炎症过程参与动脉粥样硬化形成的全过程，尤其当有易损斑块时，炎症反应增强，这时可观察到明显的CRP水平升高。JUPITER研究表明了血脂正常但高敏C反应蛋白（hsCRP）升高的患者，应用他汀治疗可显著降低心血管事件的发生。由于动脉粥样硬化形成和发展过程中，炎症和脂质都起了重要且不可分割的作用，因此他汀的这种获益，与其降脂和抗炎作用也可能不可分割。近年来的大量循证表明，大剂量他汀能够通过多种机制如减少炎症及斑块表面溃疡等，来稳定或逆转斑块，比如舒降之的IVUS研究，都是可以减少斑块破裂风险的。具有易损斑块的病人，属于极高危病人，根据《2010年中国缺血性卒中二级预防指南》中推荐的，这部分病人应尽早启动强化他汀治疗， LDL-C目标水平是<2.07mmol/L(80mg/dl)，降低幅度>40%，而且要长期强化他汀治疗。总之，动脉粥样硬化是一个慢性长期的过程，他汀使用也是一个长期的过程，国内外指南都推荐如有可能，应持续终身使用他汀治疗。长期使用他汀不仅能够预防缺血性脑卒中复发，也能够很好地改善患者的临床症状，提高生命质量，而任意中断他汀的治疗，都会使病情加重或反复。

颈动脉粥样硬化性狭窄是导致卒中发生的主要原因之一（占卒中发生的10％-20％），对其治疗是多年来受全球关注的热点。传统治疗方法是内科保守治疗，但是十几年前的几个随机化对照研究显示颈动脉内膜剥脱术（Carotid Endarterectomy）在预防卒中的发生方面优于保守治疗，奠定了CEA作为颈动脉粥样硬化标准治疗方案的地位。这些研究包括：北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）、欧洲颈动脉狭窄试验（ECST）、无症状性颈动脉狭窄试验（ACAS）及无症状性颈动脉狭窄试验（ACST）等。 虽然CEA能够有效预防颈动脉狭窄引发的的卒中，但是毕竟作为需全麻下进行的较大手术，这一方法也受到很多因素的限制，比如患者的年龄、心肝肾功能等等，在所有的CEA研究中，都剔除了类似这样的高危患者。 1989-1990年，Mathias等率先使用Wallstent支架开展颈动脉狭窄病变支架成形术的治疗，Theron等首先使用Streker支架，1993年Diethrich等首先使用Palmaz支架行颈动脉支架术。在随后的十几年里，随着技术的改进和新材料的不断涌现，很多学者开展了颈动脉狭窄支架成形术（CAS ，Carotid Angioplasty with Stents）的研究。特别是保护装置的出现，降低了术中斑块脱落造成远端颅内血管堵塞的风险（从原来的5％降低到2％）。这些结果使得很多人对CAS充满信心，认为在很多方面、尤其是对不适合接受CEA治疗的病人，其甚至可以替代CEA。但是大部分的研究都不是随机化的前瞻性研究，CAS相比CEA究竟是否有着近似甚至更好的疗效，还缺乏循证医学的足够证据。为此，很多中心都开展了CEA和CAS的随机化对照研究，以求证明CAS有着与CEA相似的功效和危险性。国际上已经完成和正在进行的随机对照研究包括高危患者保护装置下支架成形术和内膜剥脱术随机对照研究（SAPPHIRE）、颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验（CARESS）、颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术和外科治疗的研究（CAVATAS）、颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验（SPACE）及颈动脉血流重建内膜剥脱和支架成形术试验（CREST）等。本文的EVA-3S研究即是一项这样的研究。 SAPPHIRE （Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk of Endarterectomy）是由公司资助的一个前瞻性的随机对照研究。该研究选择高危颈动脉狭窄的患者进行CAS和CEA的随机对照试验，术后30天的结果提示，CAS组的不良结果（5.8％）明显低于CEA组（12.6％）。其发表在新英格兰医学杂志的已经被广泛引用，甚至是不恰当的引用。我们应该发现，该研究纳入的大部分病人都是无症状的，只有少于30％的病人是有症状的。大约30％的以前接受了CEA和30％的接受过血管成形术的病人，研究后期观察到再狭窄，并再次治疗，但是实际上由平滑的再狭窄和粗糙的粥样斑块引发的栓子栓塞的几率是不一样的，而再次手术的风险认为是较高的，没有证据表明治疗再狭窄是有益的。该研究也不是完全的随机化，334例病人是随机分组，但有413例则不是。由于没有足够的病人进入研究，SAPPHIRE过早的结束，使得分组的分析缺乏足够数据，这也是一大遗憾。由于存在着诸多缺陷，尽管该研究是最早报道的大型对照研究，还是被很多学者批评其结论的可靠性，特别是研究者与支架和保护装置的生产厂家Cordis公司的密切关系。 CARESS由国际血管内专家协会组织研究，随机对照CAS和CEA的治疗结果。这项研究显示，30天的卒中发生率和死亡率在两组患者中均为2％。这项研究1年的结果显示，两组差异没有显著性（CAS10％／CEA 13.6％）。结论是：在保护装置下的CAS，30天的卒中发生率和死亡率与CEA相同。与SAPPHIRE不同的是，在CARESS试验中不仅包括高危患者，而且还包含了所有的患者。 CAVATAS （Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study ）涉及了24个医疗中心的504例有或无症状的颈动脉狭窄患者，对照CEA与有或无保护装置的CAS，初级的观察结果包括与手术有关的致残、致死和3年的再狭窄率。数据显示，两组患者的生存和卒中发生风险差异无显著性(致残性卒中和死亡率分别为6．4％和5．9％)。CEA组的患者脑神经麻痹和血肿形成的风险明显高于CAS组，而CAS组的再狭窄率较高。依据前期试验又设计了颈动脉随机对照研究(CAVATAS-2)，来对比观察高危患者的两种治疗方法，到目前为止，大约只有300例患者人组，但还未得出结论。 由德国卫生部资助的SPACE[8]是一个前瞻性、随机对照的多中心研究，观察1900例患者，人组的标准是患有严重症状性颈动脉狭窄（狭窄率超声诊断>70％，NASCET标准>50％ ，ECST标准>70％），但目前还没有研究结果。 CREST是对症状性颈动脉狭窄患者的CEA和使用保护装置的CAS进行的随机对照性研究，由美国卒中和神经系统疾病协会负责。这个试验涉及了北美的多个中心，设计目标是观察2 500例患者，当ACST研究结果发表以后，CREST研究纳入了无症状性颈动脉狭窄率血管造影>60％及超声诊断>70％的患者。该研究目前正在进行之中。 在我国，CEA在临床上一直没有得到足够的重视，尚无大规模的临床研究报道。但随着CAS的开展，这一技术的应用愈来愈成熟。各个中心都发表了各自令人鼓舞的研究结果。我国卫生部于1992年组织了国家“十五”攻关课题，进行CAS和CEA的多中心随机对照研究（TESCAS-C研究）。这项研究由首都医科大学宣武医院牵头，包括第二军医大学长海医院等7家国内临床中心，初步的研究结果显示，6个月CAS和CEA总并发症相似（9.8％／10.7％）。 今年10月份的新英格兰医学杂志发表了法国卫生部主持的EVA-3S （Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）研究的结果，令众多支持CAS的人感到迷惑，因为这是迄今为止第一个阴性结果的关于CAS和CEA随机化对照研究。 这是一项公共基金资助的、随机化对照试验，纳入了法国20个学院性的研究中心及10个非学院性的研究中心。同北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）研究一样，纳入的患者要求年龄18岁以上，在纳入前120天内曾有一侧半球或视网膜的短暂缺血发作，或非致残性卒中（或视网膜梗塞）病史，症状性颈动脉狭窄60~99％。在试验初期，规定狭窄程度达70％以上的患者进行手术治疗。随后（于2003年10月），由于内膜剥脱术被证实有益于狭窄程度在50~69％的患者，故将该标准改为狭窄60％以上。同侧颈动脉狭窄60％以上需经血管造影或血管超声及核磁共振血管造影（MRA）证实。 出现下列情况之一的患者予以排除：改良Rankin评分大于等于3分（致残性卒中）、非动脉硬化性颈动脉疾病、严重的同支血管多发病变（颈总动脉近端狭窄，或颅内动脉的狭窄情况重于颈段）、曾因症状性血管狭窄做过血管再成形治疗、出血性疾病史、未得到控制的高血压或糖尿病、不稳定心绞痛、存在肝素、抵克力得（ticlopidine）或氯吡格雷（clopidogrel）的禁忌症、预期生存期不足两年、研究前后30天内做过经皮或手术介入治疗者。血管造影对狭窄病变的显示情况并不作为选择患者的因素之一。 同时适合两种治疗手段的患者被随机分配决定接受内膜剥脱术或支架术治疗。随机化工作由各中心完成，通过计算机随机生成一个数列，包括随机划分的2个、4个或6个患者为一组，且患者根据不同的研究中心以及狭窄的程度（狭窄≥90％或狭窄<90％）进行分类。 尽管试验的目的是评价支架术的安全可行性，但观察到的结果提示支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大。30天任何卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为3.9％（95％CI为2.0-7.2），而在支架术后为9.6％（95％CI为6.4-14.0），其相对危险度为2.5（95％CI为1.2-5.1）。绝对危险性增加了5.7％，也就是说每17例患者进行支架术即比进行内膜剥脱术多出现1例卒中或死亡。30天时致残性卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为1.5％（95％CI为0.5-4.2），而在支架术后为3.4％（95％CI为1.7-6.7），相对危险度为2.2（95％CI为0.7-7.2）（见表3）。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内膜剥脱术组高（P=0.05）。 该项研究最后得出结论：研究显示30天卒中或死亡的发生率，支架术后（9.6％）显著高于内膜剥脱术后（3.9％），相对危险度为2.5（95％CI为1.2-5.1）。此外，根据已观察到的主要终点事件的发生率，预计试验很难证实支架术的危险性不高于内膜剥脱术。 EVA-3S研究是目前第一个结果为阴性的随机化对照研究，可以说对现在正大行其道的CAS来说是一个不小的冲击。该研究中对进行介入操作的医师没有严格的要求，尽管数据分析显示这与操作结果没有显著相关性，还是让很多人怀疑其操作的熟练程度大大影响了研究的结果。但是另一方面，这也未必不是一件好事。CAS是否能媲美、甚至代替CEA，并没有熏蒸医学的以及证据，还没有形成定论，不宜盲目扩大其应用范围，特别是在操作的熟练程度极大的影响着手术风险的情况下。 EVA-3S研究的结果对目前的CAS热不啻于一针镇静剂，让大家能够冷静分析这一技术的利弊。虽然诸多的单中心的前瞻性或回顾性报道结果都很好，但毕竟不足以形成循证医学的一级证据，这些中心介入治疗医师的熟练操作以及谨慎的选择病人等因素是其乐观结果的基础。而且这项技术在实际应用过程中，也存在一些问题，包括手术适应证的选择、双侧动脉狭窄的处理方案、保护装置应用的风险、手术前后抗血小板聚集药物的使用、并发症的预防和处理方案等，都需要进一步的研究。 颅内动脉狭窄是导致中风再发作的另外一个主要原因，美国每年有4万-6万新发作的中风患者与颅内动脉狭窄有关，占10-20％左右。文献报道亚洲国家颅内动脉狭窄是中风发作或再发作的主要原因。根据2004年中国脑血管病指南的推测，我国每年新发卒中患者200万，其中70％为缺血性卒中，而且缺血性卒中中30％-70％ 与颅内动脉狭窄有关，因此，我国大概每年应该有40万-50万新发作的中风患者与颅内动脉狭窄有关，是美国的10倍。颅内动脉狭窄的原因还不是非常清楚，针对性研究报道不多。很多结论都是来自于假设或推断，直接的证据很少。有限的文献报道也认为中国人颅内动脉狭窄是中风发作的主要原因。宣武医院2001年5月-2005年5月1500例缺血性脑血管病病人血管造影分析显示，颅内动脉狭窄850例（56.67％），其中大脑中动脉狭窄250例，占整个颅内动脉狭窄的29.41％。 病因方面的研究目前非常有限，可参考的资料不多，宣武医院的资料显示颅内动脉狭窄单纯伴有糖尿病者占27％，糖尿病合并高血压占39％，高脂血征占21％，原因不清47％，其中45岁以下患者原因不清者占78％。徐安定等通过对一组高血压患者伴有颅内动脉狭窄的患者研究表明血脂代谢异常是血管病变的危险因素，高TC、TG、LDL-C、Lp(a)、apoB水平，低apoA/apoB比值是促动脉粥样硬化因素。研究显示无症状性颅内动脉狭窄组病人血TC、TG、LDL-C、apoB水平明显增高，apoA/apoB比值明显降低。目前，对于国人颅内动脉狭窄患者系统的免疫学、血清生化学以及基因学方面的研究很少。 颅内动脉狭窄自然机制研究方面的文献报道颅内动脉狭窄患者中风的发作率明显增高。EC/IC研究[5]显示大脑中动脉狭窄每年的中风发作率是7.8％。Thijs和Albers对52例症状性颅内动脉狭窄的患者的中风再发作给于了评价，研究显示29例（56％）患者在抗栓治疗（华发林、肝素或抗血小板药物）的过程中出现了TIA或中风再发作，而且29例中有15例患者（52％）在平均36天内再次发作，其中8例是大的中风发作或死亡。一些前瞻性的研究显示颅内动脉狭窄是导致卒中复发的得重要原因[15-17]，研究结果显示，平均每年病死率和病变同侧卒中发生率分别为4.7％-17.2％和3.1％-7.6％。虽然这些研究由于样本量太小和样本选择的偏倚，不可避免的存在诸多局限性因此进一步研究颅内动脉狭窄的自然机制非常必要。 对于颅内动脉狭窄引起缺血性卒中的机制目前有4种假设：(1)狭窄造成低灌注：当狭窄程度较高时，侧支循环不能代偿，远端血流降低，此时脑血管自动调节功能使血管反射性扩张，同时脑实质也会主动增加从血液中吸取的氧气量，以维持脑正常代谢功能，一旦这种代偿不能维持脑的代谢需求就会发生卒中。这类患者非常适合采用介入治疗。(2)斑块破裂引起狭窄部位血栓形成：原来存在的斑块破裂，粗糙的斑块内面、脂质核心等都是形成血栓的促进因素。这类患者可接受抗血栓、调脂等治疗预防血栓形成、稳定斑块，急性发病者可行溶栓治疗。(3)斑块部位栓子脱落造成远端栓塞：破裂的斑块内容物或斑块部位的血栓都可脱落成为栓子栓塞远端血管。这类患者发病急促，可接受溶栓治疗。(4)斑块部位小的穿支动脉闭塞：Willis环附近发出很多中央支动脉供应脑深部结构，如丘脑、基底核等，基底动脉也有穿通支供应脑干，穿支动脉起始部位附近病变很容易累及其开口处造成闭塞。这类患者在接受介入治疗前也需要仔细检查以免治疗后闭塞穿支开口。 与外周血管和冠状动脉粥样硬化一样，颅内动脉粥样硬化的药物治疗首先主要是控制危险因素，如抗血栓药、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂等。抗血小板治疗和抗凝治疗是最常用的治疗方法，其中阿司匹林和华法林是最常用的药物，两种治疗方法在临床上一直存在着争议。 WASID研究（Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial disease）是一个研究颅内动脉狭窄药物治疗的经典的研究，该研究包括2个内容来评价华发令和阿司匹林对颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗。第一个研究是回顾性分析所有研究中心的1985-1991年经造影证实的颅内动脉狭窄患者，这些患者的症状性颅内动脉狭窄大于50％，在内科医生的记录中使用阿司匹林或华发令有效。在平均随访的14.7个月的随访中，在华发令治疗组有8.4％的中风发作或死亡，而阿司匹林组在平均19.3个月的随访中大中风的发作或死亡率是18.1％。其中9％在同一血管区域。在后循环组的100例患者平均随访13.8个月，在基底动脉狭窄区域每年的中风发作率适10.7％,椎动脉系统发作率是7.8％。根据这一回顾性分析研究研究组设计了随后的多中心、随机双盲对照研究（华法林阿司匹林之后症状性颅内动脉狭窄研究，这一研究由北美59个中心参加，时间1998-2003，入选的患者均经血管造影证实颅内动脉狭窄程度大于50％的TIA或轻度卒中患者，接受华法林（INR控制在2.0~3.0）或阿司匹林（1300 mg/d）治疗。但是，由于华法林存在的安全性问题，在治疗569例患者后（平均随访1.8年）提前结束了这一研究。初步研究资料显示，在阿司匹林治疗组，在狭窄血管区域年中风发作率是12％，在华发令治疗组是11％。从研究的观察终点（缺血性卒中、脑出血和其他非卒中的脑血管因素的死亡等并发症）来看，阿司匹林与华法林的效果无显著差异（22.1％ vs 21.8％）；虽然缺血性卒中的发生率相近，但华法林组心血管事件的发生率显著高于阿司匹林组，这也是研究提前终止的原因之一；阿司匹林组与华法林组病死率分别为4.3％和9.7％，有显著差异，但是这种差异却主要是由非血管性因素造成的；两组的出血率分别为3.2％和8.3％，有显著性差异；华法林组INR低于2.0的缺血性卒中和重大心血管事件的发生率比2.0~3.0者高，而高于治疗标准则发生出血的危险性增高；使用抗凝药的剂量难于精确掌控，INR变化大。鉴于此，研究组的结论是在颅内动脉狭窄的治疗方面阿司匹林的疗效优于华发令，但是两者的疗效都不是十分满意。宣武医院正在进行的一项单中心非随机对照的前瞻性研究正在进行中，初步结果显示显示，对于年龄较轻的非动脉粥样硬化性狭窄，如果侧枝循环较好，抗栓治疗仍然有效，而且预后较好，目前共有57例患者随访时间2个月-4年，没有中风再发作。 颅内动脉狭窄患者的手术治疗主要是颅内外搭桥手术（Extracranial to Intracranial Bypass，EC/IC）。1985年，EC/IC搭桥手术研究小组公布了其前瞻性国际多中心研究结果[5]，这项研究共纳入患者1377例，试图证实搭桥手术对颅内动脉狭窄或闭塞的疗效，但是各个小组的结果都证实无效，尤其是大脑中动脉组。因此，至今国际上没有对颅内动脉狭窄的手术指南。许多学者认为，以往研究的设计存在很多不足，值得注意的是研究组没有很好地评价低灌注性血流动力学性TIA或中风发作。建议重新评价搭桥手术的效果，搭桥手术又重新进入神经外科医生的考虑范围。 近年来发展的血管内治疗技术为颅内动脉狭窄开辟了新的治疗方法，由于颅内动脉狭窄占适国人中风发作的主要原因，所以对于颅内动脉狭窄的血管内治疗研究在最近的几年中非常迅速。国内几个大的中心的病例数都在300例左右，但是随访工作非常不理想，很难得出一个能被公认的结论，没有统一的规范性治疗方案，缺少多中心随机对照研究，2004年由中国医师协会神经内科分会、中华医学会神经内科分会脑血管病组以及中华医学会神经外科分会介入治疗组组织全国相关专业20多位专家经过讨论，初步制定了颅内动脉狭窄的初步规范，但由于缺少循证医学的证据以及符合国情的推广平台，执行过程仍然不理想。 美国介入和神经放射学会2005年发表了关于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄血管成形和支架术声明，通过对文献回顾提出对于大于50％的动脉粥样硬化的颅内动脉狭窄在内科保守治疗无效的情况下可以选择血管成形术。美国06年中风指南也建议血流动力学异常的颅内狭窄患者，药物治疗（抗栓剂、他汀类药物、其他危险因素的治疗）不能缓解症状时，血管内治疗（血管成形术和/或支架置入术）的有效性还不肯定，但是可以进行进一步的研究。 Hankey等[19]对目前全世界颅内动脉狭窄成形术作了回顾性评价分析，在总结了总共 79相关篇文章，使用支架或单纯使用球囊扩张总的围术期的并发症是7.9％ (95％ CI, 5.5％ to 10.4％), 围术期死亡率是3.4％ (95％ CI, 2.0％ to 4.8％), 围术期中风发作或死亡率是9.5％ (95％ CI, 7.0％ to 12.0％)，在系统回顾研究中，发现没有一个真正的与药物治疗对照的随机对照研究，这就限制了对这一新技术的循征医学评价， 到目前为止，对于颅内动脉狭窄的血管成形研究的随即对照研究有2个，第一个是研究是SSYLVIA（Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arterie），这是一项多中心前瞻性研究，研究评估了一种新的支架（Neurolink，Guidant，Menlo Park，CA，USA）的安全性和可行性。这种支架是专为治疗颅内动脉粥样硬化狭窄设计的。该研究的技术成功率很高，术后30 d?和1年时的卒中发生率分别为6.6％和13.1％，且没有死亡病例的报道。该研究的另一大贡献是对再狭窄程度和其他潜在的与临床症状和风险相关因素的评价，提示6个月后可能再狭窄的危险因素包括糖尿病、术前血管狭窄严重、术后残留狭窄大于30％。颅内动脉再狭窄发生率与冠状动脉和外周血管相似，但是大多数（61％）再狭窄病例无临床症状。但是其缺点也不言而喻，这是一个公司资助的研究，大多数病例为椎动脉起始段的狭窄，根据国内资料，椎动脉起始段再狭窄率明显高于颅内动脉，所以不能代表整体状况，再狭窄率高的另外一个原因是该支架不是药物洗脱支架。 另外一个随机对照研究也是公司资助的研究，是一项前瞻性非随机多中心研究，用自膨式支架治疗重度有症状内科治疗无效的颅内动脉粥样硬化狭窄病例。这一研究的目的是为了评价新的为治疗颅内动脉粥样硬化狭窄设计的自膨式支架的安全性以及操作系统的性能。目前已有45例患者纳入该研究，技术成功率达100％，长期预后随访仍在进行中，但是该支架系统需要预扩张，增加了操作的风险，而且价格昂贵。 最近，法国多家医院一个前瞻性的多中心研究（GESICA 研究）该研究涉及共102例患者，只有有效的血管危险因素控制和抗栓治疗失败后接受血管成形术，随访时间36个月。其中 27.4％ 的患者在临床上存在血流动力学性梗塞，在平均随访23.4 月中， 38.2％ 的患者出现缺血性发作，其中中风发作13.7％ ， TIA 发作24.5％。而对于血流动力学性严重狭窄的患者60.7％ 在供血动脉区域有中风的再发作或TIA发作。28例患者接受了血管内治疗，围术期的并发症发生率是14.2％. 与血管有关的死亡率是 8.8％. 总的说来，即使有很好的内科治疗，在狭窄动脉供血动脉区域2年内的中风发作率是 38.2％. 其中严重的血流动力学性狭窄的中风发作率更高。由经验丰富的的医师实施的血管成形术可以有效地预防中风再发作。 由于颅内动脉狭窄的复杂性，前后循环的发病机制、临床归转以及技术的复杂性可能存在着差异，宣武医院从2003年6月开始单中心前瞻性研究，目前已经完成69例年轻的（平均年龄42岁，33-57岁）大脑中动脉狭窄患者，狭窄程度均大于70％，临床发作与狭窄血管相关。其中内科药物治疗47例，内科治疗失败者接受血管成形22例，平均随访27个月，初步结果显示内科治疗组患者，总中风发作10.53％（包括TIA中风或发作），而血管成形组患者2.56％, 围术期并发症 3.15％, 再狭窄率9.37％。从初步结果看血管内成形术可以降低中风的再发作率。